چهارشنبه ٢٥ مهر ١٣٩٧ - 
1 2
 
السلام عليك يااباصالح المهدى (عج) افسوس چه کوتاه است فاصله غدیر تا عاشورا بالا رفتن دست پدر تا پایین آمدن سر پسر...تسلیت آقا تسلیت
منو اصلی
 
 

فصل پنجم

 

انتقال میکروارگانیسم­ها از راه آب یونیت دندانپزشکی و هوای فشرده

 

Download Fulltext in PDF

رئوس مطالب

·         انتقال عوامل عفونی از راه کمپرسور آب یونیت

·         بیوفیلم و کیفیت آب یونیت

·         استاندارد آب آشامیدنی و آب یونیت دندانپزشکی

·         بهبود کیفیت آب یونیت

·         لژیونلا نوموفیلیا

·         لژیونلا سودوموناس

·         انتقال عوامل عفونی از راه کمپرسور هوای یونیت

 

 

انتقال عوامل عفونی درنتیجۀ خوردن و یا استنشاق ذرات آب یونیت توسط کارکنان دندانپزشکی و بیمار امری شایع است و احتمال انتقال بسیاری از بیماری­ها مانند وبا(Cholera) ، اسهال خونی(Shigella)، اسهال آمیبی، کولیت ناشی از اشرشیا کلی، Cryptosporidiosisو هپاتیت نوعA  و Eرا افزایش می­دهد. آب از طریق سیستم آب شهریِ غیراستریل و با ورود به مسیرهای پلاستیکی چندکاناله به محل اتصال توربین، پوآر یا سرنگ آب و هوا و دستگاه جرم­گیری اولتراسونیک هدایت می­شود.

انجمن دندانپزشکی آمریکا (ADA) تعداد مجاز میکروارگانیسم­های موجود در یونیت را برابر  ۲۰۰ CFU/mlاعلام کرده است. تعداد میکروارگانیسم­های موجود در آب ورودی یونیت برابر با۵۰۰ CFU/mlو آب خروجی یونیت برابر با ۱۰۰۰-۱۰۰۰۰ CFU/ml(حتی ۲۰۰۰۰۰ و بیشتر) گزارش شده است. میزان میکروارگانیسم های آب خروجی یونیت در ایران، از۲۰۰۰۰ تا  ۴۰۰۰۰ CFU/mlمتغیر است. درنتیجه، آلودگی آب خروجی از یونیت دندانپزشکی بسیار بیشتر از آب ورودی می باشد. این مسئله ناشی از تشکیل بیوفیلم می باشد. عبور آب از درون لوله­های ظریف یونیت و سرعت کمتر جریان آب در مجاورت دیوارۀ داخلی لوله­ها (شکل1-5) سبب تشکیل توده­ای حاوی حداقل ۴۰ نوع میکروارگانیسم در سطح داخلی لوله به نام بیوفیلم می شود (جدول 1-5). به­علاوه، آب آشامیدنی حاوی مواد ارگانیک و غیرارگانیک مختصری است که به عنوان عامل تغذیه­کنندۀ میکروارگانیسم­های موجود در آب و بیوفیلم عمل می­کنند.

از دیگر مناطق تشکیل بیوفیلم می­توان به اطراف کاتتر، بخیه، لوله­های درناژ زخم، لولۀ تراشه، دریچۀ مکانیکی قلب و وسایل پیشگیری از بارداری داخل رحمی (IUD= intrauterine device )اشاره کرد.

جدول 1-5. میکروارگانیسم­های جدا شده از آب یونیت دندانپزشکی ( حداقل 40  نوع جدا شده )

Pathogenicity

Probable source

Microorganism

 

Opportunistic

Water

Achromobacter xylosoxidans

Bacteria

Low

Mouth

Acinetobacter sp.

 

Opportunistic

Water

Actinomyces sp.

 

Low

Water

Alcaligenes denitrificans

 

Low

Water

Bacillus sp.

 

Low

Mouth

Bacillus subtilis

 

Low

Water

Bacteroides sp

 

Low

Mouth

Flavobacterium sp

 

Low

Water

Fusobacterium sp.

 

Low

Mouth

Klebsiella pneumoniae

 

Opportunistic

Water

Lactobacillus sp.

 

Opportunistic

Water

Legionella pneumophilia

 

Low

Water

Legionella sp.

 

Low

Water

Methylobacterium mesophilicum

 

Low

Water

Micrococcus luteus

 

Low

Water

Moraxella sp.

 

Low

Water

Mycobacterium gordonae

 

Low

Water

Norcardia sp.

 

Low

Water

Ochrobactrum sp.

 

Low

Water

Pasteurella haemolytica

 

Low

Water

Pasteurella sp.

 

Low

Mouth

Peptostreptococcus sp.

 

Opportunistic

Water

Pseudomonas aeruginosa

 

Opportunistic

Water

Pseudomonas cepacia

 

Opportunistic

Water

Pseudomonas paucimobilis

 

Opportunistic

Water

Pseudomonas sp

 

Opportunistic

Water

Serratia marcescens

 

Intermediate

Mouth

Staphylococcus aureus

 

Low

Mouth

Staphylococcus sp

 

Low

Mouth

Streptococcus sp.

 

Low

Mouth

Veillonella alcalescens

 

Low

Water

Xanthomonas sp

 

Low

Water

Alternaria sp.

Fungi

Low

Water

Cephalosporium sp.

 

Low

Water

Cladosporium sp.

 

Low

Water

Exophiala mesophila

 

Low

Water

Penicillium sp.

 

Low

Water

Scopulariopsis sp.

 

Low

Water

Acanthamoeba sp.

protozoa

Low

Water

Naegleria sp.

 

 

 

شکل 1-5. ایجاد بیوفیلم در سطح داخلی لوله­های یونیت. محل جریان آب شامل دو مجرای کوچک به قطر داخلی 5/1 میلی­متر است. جریان آهسته آب در مجاورت سطح داخلی لوله­های داخل یونیت زمینه را برای ایجاد بیوفیلم مساعد می­کند. در مقایسه، میزان بیوفیلم کمتری در لوله­های معمول خانگی با قطر داخلی ۲۰ میلی  متر  و یا بیشتر، تشکیل می شود.

 

استاندارد آب آشامیدنی

طبق تعریف  EPA( آژانش حفاظت از محیط زیست ) میزان مجاز باکتری (غیرکلی­فرمی و هتروتروفیک) درآب آشامیدنی /mlCFU500  و اندوتوکسین (لیپید + پلی­ساکارید + پروتئین) موجود در آب آشامیدنی  25 /0واحد در میلی لیتر EU/mlمی باشد.مقدار  اندوتوکسین درآب یونیت دندانپزشکی تا 1000 EU/mlو بیشتر گزارش شده است که می­تواند بیانگر ارتباطی مستقیم بین آلودگی با اندوتوکسین و بروز آسم در دندانپزشک باشد.

بهبود کیفیت آب خروجی از یونیت

 اگرچه شواهد متعددی از انتقال بیماری عفونی از طریق آب یونیت دندانپزشکی وجود ندارد، اما بهبود کیفیت یونیت همواره مد نظر کارخانه­های سازنده و دندانپزشکان بوده است. خلاصۀ توصیه­ها به شرح ذیل است:

1.    استفاده از مخزن آب مستقل از آب شهری

2.    استفاده از آب استریل برای جراحی­های دهان

3.    استفاده از فیلترهای میکروبی برای جذب میکروارگانیسم­ها و اندوتوکسین که بلافاصله قبل از ورود آب به هندپیس و سرنگ آب و هوا نصب و طبق دستور سازنده در فواصل مناسب تعویض می­شود.

4.    تجهیز یونیت به Non Retraction Deviceیا ValveAnti Retraction(شکل 2-5) که از ورود میکروارگانیسم­های محیط دهان به درون سیستم جلوگیری کند. این تجهیزات، نیاز به کنترل مداوم و تعویض دارند.

5.       تخلیۀ آب و هوا بین دو بیمار به مدت 20 تا 30 ثانیه (یا بیشتر). این عمل در واقعFlushing  یا پاشیدن آب نامیده می­شود که البته موجب از بین رفتن بیوفیلم نمی­شود، ولی تعداد میکروارگانیسم­های پلانکتونیک ( آزاد یا شناور ) و میکروارگانیسم­های احتمالی از فلور نرمال بیمار قبلی را کاهش می­دهد.

6.       به حداقل رساندن ذرات یا ترشحات ضمن کار با استفاده از ساکشن قوی و را بردم.

7.       استفاده از مواد شیمیایی(ید، یون­های نقره، اوزون) و سایر سیستم­های ضدمیکروبی مانند اشعه­ی ماورای بنفش    (UV  )به منظور حمله به بیوفیلم و بهبود کیفیت آب یونیت.

 

شکل 2-5. تأثیر مثبت  Anti Retraction Valve در کشیده نشدن آب به درون هندپیس

 

از میان بیش از 40 نوع میکروارگانیسم موجود در آب یونیت دندانپزشکی (جدول 1-5)، دو نوع آن اهمیت بیشتری دارند:

1.        لژیونلا نموفیلا(Legionella pneumophilia)

لژیونلا نموفیلا باسیلی گرم منفی هوازی بدون قدرت اسپورزایی است که به صورت طبیعی درآب وجود دارد و به دلیل زندگی درون آمیبی از اثر کلرین موجود درآب در امان می­ماند. باکتری توسط استنشاق آئروسل تولید شده توسط آب آلوده یا آسپیره شدن باکتری پس از رشد در حلق انتقال می­یابد و سبب بروز دو بیماری می­شود.

 پنومونی لژیونر (Legionnaires)

تب پونتیاتیک (عفونت غیر ریوی): با علائم محدود مشابه آنفلوانزا مانند تب و لرز، دردهای عضلانی، سردرد و سرفۀ خفیف و گلودرد. این پدیده در دندانپزشکی شیوعی حدود ۱۰ درصد دارد، در انتهای هندپیس یا سرنگ آب و هوا و دستگاه جرم­گیری اولتراسونیک یافت شده و موجب آلودگی کارکنان دندانپزشکی یا بیمار می­شود.

بررسی­های سرولوژیک مواجه شدن کارکنان دندانپزشکی با باکتری لژیونلا را نشان می­دهند. با وجود این، تنها دو مورد مرگ دندانپزشک در کالیفرنیا و یک مورد مرگ بیمار خانمی 82 ساله در ایتالیا گزارش شده که می تواند بیانگر ارتباط ایجاد بیماری با آلودگی شغلی باشد. به­علاوه، شستن زخم با آب آلوده به لژیونلا به­ندرت عفونت زخم ایجاد می­کند.

2.    لژیونلا سودوموناس (LegionellaPseudomonas)

لژیونلا سودوموناس در بیشتر انواع آب شهری وجود دارد. این باکتری از عفونت­های فرصت­طلب است که می­تواند سبب ایجاد عفونت مجاری ادرار، عفونت زخم و سپتیسمی (در بیماران دچار سوختگی) شود. به­علاوه، در بیماران مبتلا به فیبروز سیستیک از راه تنفسی انتقال می­یابد و بیماری بروز می­کند. از انواع آن می­توان به P Aeruginosaو P cepaciaاشاره کرد که در حضور مختصر مواد غذایی به رشد و تکثیر خود ادامه می­دهند. سودوموناس در برابر محلول­های ضدعفونی و آنتی­بیوتیک­ها مقاومت ذاتی دارد. تنها گزارش مستند انتقال لژیونلا پسودوموناس از یونیت دندانپزشکی به بیمار، دو مورد ایجاد عفونت دهان در بیماران مبتلا به ضعف دستگاه ایمنی بوده است.

کمپرسور هوای یونیت (Dental Compressed Air)

انتقال عوامل عفونی از طریق کمپرسور هوا بسیار کمتر از کمپرسور آب است. فشرده­سازی هوا توسط کمپرسور هوا می­تواند برای میکروب­ها کشنده باشد. رطوبت موجود در کمپرسور آب، مکانی برای رشد میکروارگانیسم­ها ایجاد می­کند. انتخاب کمپرسور توسط دندانپزشک بسیار مهم است که دارای هوای فشرده بدون رطوبت و فاقد روغن(oil free) باشد. توضیح آنکه وجود روغن در کمپرسور هوای یونیت با ایجاد لایۀ نازک روی دندان می­تواند در درمان­های ترمیمی به­ویژه در صورت کاربرد اسید اچ اثر منفی داشته باشد. توجه شود کمپرسور های یخچالی (بی صدا) در دسته کمپرسورهای روغنی قرار دارند.

 

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی
شهید بهشــتی
آدرس : تهران - بزرگراه شهید چمران خیابان یــمن - خیابان شهید اعــرابی جنب بیمارستان آیت الله طالقانی

تلفن : 23871 - 021
پست الکترونیک : info@sbmu.ac.ir
 
 
© تمامی حقوق این سایت متعلق به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید بهشتی می باشد.